天津
日前，天津医科大学第二医院心脏内科团队在李广平教授、刘彤主任医师带领下，成功诊断一例心肌淀粉样变，这也是天津首例确诊的遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTRm-CM）患者。本例ATTRm-CM患者的诊断，综合运用了超声心动图、心脏核磁、99Tcm-PYP核素显像、右心导管、心肌活检、基因检测等多项检查技术，填补了天津医科大学第二医院在该类型心肌淀粉样变诊断的空白，展现了天津医科大学第二医院多学科团队协作对疑难病、罕见病的综合诊疗水平。
病例回顾
患者为43岁女性，有“肥厚型心肌病”病史，基础血压偏低，在外院治疗后，出现顽固低血压，晕厥反复发作，食欲不振，收入天津医科大学第二医院心脏内科。
入院后，患者病情危重，在如厕、变换体位、进食时会突然晕倒。心脏内科邱久纯副主任医师给予升压、补液等对症支持治疗，加用药物后，患者血压逐渐回升，病情好转，未再发生晕厥。回顾患者症状及心电图，发现与肥厚型心肌病特征并不相符，经心脏内科富华颖主任医师复查心脏超声后，患者室壁弥漫性增厚（IVS 17.5mm，LVPW 17.4mm），室壁运动弥漫性减低，各组瓣叶增厚，回声增强，LVEF 6%，卵圆孔未闭。结合心电图特征考虑为心肌淀粉样变可能性大。进一步检查后发现，其特征与肥厚型心肌病不符，亦提示心肌淀粉样变。
图1心电图：V1-3导联呈QS型
（图2心脏彩超图像
对称性左心室肥厚伴心肌颗粒样强回声、光点细腻；
可见房间隔及右室肥厚，限制性舒张功能障碍以及心包积液。）
图3心脏核磁：提示心肌淀粉样变
患者病情危重，进展迅速，急需明确诊断，进行下一步治疗。在李广平教授、刘彤主任医师的带领下，刘恩照主任医师、王卫定医生借助心脏彩超、X线等检查实施右心导管及心内膜心肌活检术。手术过程顺利，心肌活检病理见刚果红染色（+），电镜结果亦支持淀粉样变性。至此，疾病真相水落石出，患者并非“肥厚型心肌病”，而是心肌淀粉样变！
图4右心导管及心内膜心肌活检
图5心肌组织病理：刚果红（+），刚果红偏振光（“苹果绿”双折光）
（图6心肌组织电镜：心肌细胞萎缩，肌原纤维排列紊乱及灶样变性，间质和血管壁大量淀粉纤维沉积。）
然而，仅诊断出心肌淀粉样变还远远不够。由于目前有30多种前体蛋白都能在体内形成淀粉样纤维，其中容易导致心肌病变的主要有免疫球蛋白轻链、TTR和血清淀粉样蛋白A。因此明确前体蛋白类型对于后续针对性治疗起决定作用。
病因筛查显示：血清和尿液中未检测到单克隆免疫球蛋白；进一步心肌组织免疫组化：TTR+，Kappa-，Lambda+/-，AA-，提示患者可能为ATTR型。放射性核素骨闪烁扫描术对ATTR型心肌淀粉样变有着很高的敏感度和特异度。核医学科董华副主任医师积极响应，克服重重困难，为患者完成了天津医科大学第二医院首例99Tcm-PYP核素显像检查，结果显示心肌摄取3级，符合ATTR型心脏淀粉样变。同时，国内外共识指出对所有ATTR的患者均应进行基因检测，以区分遗传型或野生型。血液内科滕广帅医生协助进行基因检测，结果显示该患者存在TTR基因突变，为遗传型。
图5 99Tcm-PYP核素显像：符合ATTR型心肌淀粉样变
经过各科室的不懈努力及相互协作，患者最终诊断明确为遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTRm-CM）。后续将接受氯苯唑酸的针对性治疗。
ATTRm-CM
心肌淀粉样变是系统性淀粉样变的心脏局部受累表现，错误折叠的前体蛋白构成淀粉样纤维沉积于心肌间质导致限制型或浸润性心肌病及进行性心力衰竭。根据淀粉前体蛋白种类，淀粉样变主要分为原发性轻链型淀粉样变和转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR）；后者的前体蛋白是转甲状腺素蛋白（TTR），错误折叠的前体蛋白构成淀粉样纤维沉积于心脏，导致心肌病变（心衰）。根据基因分型，ATTR-CM又分为突变型（ATTRm-CM）和野生型（ATTRwt-CM）两类。
由于ATTR-CM较为罕见，临床表现缺乏特异性，因此临床对该病的认识程度较低，大多数患者被发现时已经是疾病中晚期，自然病程仅3~5年，预后较差。因此，认识ATTR-CM的临床特点，提高对该疑难心脏疾病的认识和诊断水平，实现早期诊断和治疗，至关重要。
本例ATTRm-CM的诊断为天津首例，是心脏内科团队及相关科室多学科协作的结果，也是对心肌淀粉样变认识和诊治的质的提高。天津医科大学第二医院心脏内科，有着丰富的临床经验及科研基础，依托综合医院优势，已联合医学影像科、核医学科、血液内科等科室全面开展包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等心肌疾病的病因筛查及诊治工作，常规开展心内膜心肌活检技术。心脏内科团队结合天津医科大学第二医院特色及实际情况，制定了心肌肥厚/心肌淀粉样变的规范化诊治流程，联合淀粉样变MDT团队，能让更多心肌淀粉样变患者得到更早期、及时诊断，更精准的治疗和更大的获益。
本文来源：网易天津
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李畅_lc777
