天津出台长期护理保险失能评定管理办法 评定指标更加细化 增加邻里社区线下公示

评定指标更细化

对比2021年1月出台的《试行办法》，增加了感知觉与沟通能力的指标。一级指标3个，二级指标17个。

纳入范围扩大

按照国家要求，将我市现行6个失能等级调整为国家的6个等级。其中，符合3级（重度失能Ⅰ级）、4级（重度失能Ⅱ级）、5级（重度失能Ⅲ级）的纳入享受待遇人员范围。

管理监督更严

新增了医保经办机构组织委托经办机构按程序开展对失能评定机构履行服务协议情况的考核内容，重点考核评定时效性、异议复评申请率、复评一致率、举报投诉处理情况、服务标准化等。

近日，市医保局、市民政局、市卫生健康委发布《天津市长期护理保险失能评定管理办法》（以下简称《办法》）。《办法》明确了评定机构及人员、评定流程、评定标准、监督管理等内容，自2022年12月28日施行，有效期5年。

《办法》明确，业务范围涉及养老服务评估的企事业单位、社会组织，以及能够提供老年护理服务的其他医疗机构，符合相应条件的，可申请成为失能评定机构：遵守国家和我市长期护理保险管理和基金使用方面规定，近一年内未因违反长期护理保险有关规定受到行政处罚；对比2021年1月发布的《天津市长期护理保险失能评定管理办法（试行）》（以下简称《试行办法》），将在我市依法注册登记，并正式运营满3个月变为6个月；未同时作为长期护理保险定点护理机构；具备专业化评定队伍；配备符合长期护理保险服务管理要求的软、硬件设备，能够按要求接入我市长期护理保险信息系统；按规定应当具备的其他条件。

失能评定人员 年度培训考核

符合以下条件的人员纳入失能评定人员管理：与失能评定机构签订劳动（劳务）合同；具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上专业技术职称；具有较强的沟通能力，能胜任现场评定工作；通过（医疗保障部门）委托经办机构组织的规范化业务培训；其他失能评定相关要求。对比《试行办法》，特别增加了对良好的职业道德和职业操守的要求，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法。

在失能评定人员实行实名制管理方面，《办法》新增了对培训考核及管理制度的要求。失能评定机构应对评定人员进行日常培训，建立年度培训考核制度，考核合格方可继续作为失能评定人员；明确失能评定机构应建立健全失能评定档案管理制度，妥善保管失能评定纸质、影像等档案材料，按“一人一档”要求归档，定期移交经办机构存档保管，同时做好信息安全管理。失能评定档案的保管期限不可少于10年。

优化申请过程 充实申请渠道

在评定流程方面，对比《试行办法》，《办法》增加了申请人提交失能评定申请，需提供评定对象在医疗机构、康复机构规范诊疗的病历、诊断证明和相关检查报告等失能状态持续6个月相关材料；明确委托经办机构接到申请后，应在5个工作日内对评定对象申请材料完整性、规范治疗是否满6个月、参保状态、是否属于长护险不予支付情形等进行初步审核，重点对失能状态自评结果进行审核。

同时，公示与送达阶段增加了对达到重度失能标准的，失能评定机构将公示单张贴至评定对象所居住楼宇并抄送社区居委会或村委会环节，委托经办机构还要通过网络向社会公示5个工作日，均无异议后，将原来由定点护理机构应在5个工作日内登录长期护理保险信息系统下载失能评定结论，并及时告知参保人员评定结果，变更为由失能评定机构出具失能评定结论书，并在5个工作日内送达申请人。

医保经办机构组织委托经办机构组建失能评定专家库，各区医保行政部门推荐4名具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上技术职称人员加入失能评定专家库。发生异议复评和状态复评时，委托经办机构随机抽取2名失能评定专家库成员、1名工作人员进行复评，复评流程按照初评流程进行，加盖市医保经办机构公章形成复核结论。未达到重度失能标准，因病情变化需再次申请评定的，可在生效评定结论作出之日起6个月后重新申请。复评结论为最终结论。评定结论有效期不超过2年，有效期满前，长期护理保险待遇享受人员需重新申请失能评定。

明确评定标准 指标更加细化

《办法》明确了长期护理保险失能评定标准，对比《试行办法》，增加了感知觉与沟通能力的指标，评定指标更加细化。一级指标3个，包括日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力。二级指标17个，其中，日常生活活动能力10个，认知能力4个，感知觉与沟通能力3个。失能评定费按照实际评定人数和200元/人次标准确定。

另外，《办法》进一步加强了监督管理，新增了医保经办机构组织委托经办机构按程序开展对失能评定机构履行服务协议情况的考核内容，重点将评定时效性、异议复评申请率、复评一致率、举报投诉处理情况、服务标准化等纳入考核内容，考核结果与服务质量保证金等挂钩，向社会公示，并报医保经办机构。

要求参保人员应当按照要求配合失能评定机构及评定人员开展失能评定、日常检查等工作。无正当理由拒不配合的，评定对象当次评定终止，不纳入长期护理保险待遇享受人员范围，已享受待遇人员中止待遇享受。

同时提出，建立委托经办机构、失能评定机构退出机制，对于造成重大损失和不良影响的，依据协议约定给予中止、解除服务协议处理。

对标国家要求 进行合并修订

市医保局相关负责人介绍，《办法》对标国家要求，对我市现行评定办法和标准进行合并修订，主要体现在五个方面：

一是调整了评定标准，将我市现行失能评定标准，调整为国家统一标准。

二是优化了评定流程，如压实了初筛过程，把好评估“入口关”，确保评定资源高效利用；优化了申请过程，将评定对象通过定点护理机构申请，调整为本人或代理人进行申请，充实了申请渠道；完善了派单方式，将原按辖区派单至失能评定机构，调整为按照系统随机派单，提高评定的科学性；增加了公示渠道，在互联网公示基础上，增加了通过邻里、社区公示等线下方式进行社会公示。

三是新建了质控机制。要求建立失能评定质控中心，对失能评定工作进行质量控制，并按不低于10%比例对享受长护险待遇人员失能情况进行抽查。

四是调整了评定结论。按照国家要求，将我市现行6个失能等级调整为国家的6个等级。其中，符合3级（重度失能Ⅰ级）、4级（重度失能Ⅱ级）、5级（重度失能Ⅲ级）的纳入享受待遇人员范围。

五是优化了约束机制。将原失能评定费由医保基金全部支出，调整为初次评定和异议复评费用在失能评定申请环节收取，由基金和参保人员分别按70%、30%比例支付；状态复评费用由长护险基金支付。