天津
3月17日，一场数字健共体建设工作推动会在宁河区卫健委会议室召开。推动数字健共体建设，提升慢病服务水平，是宁河区2023年20项民心工程之一。
慢病管理，在国内外医疗领域都是一个难题。去年6月，天津市开始在全市范围内推行糖尿病门特患者“健康主管责任制”后，宁河区内的10家基层医疗卫生机构围绕慢病管理中心建设，成为糖尿病门特患者的健康主管机构，医生团队主动定期为签约入组的糖尿病门特患者进行健康指导、病情监测、并发症筛查等服务，“健康”被专业团队管起来后，签约患者们血糖日趋平稳，就医获得感大幅提升。
宁河区卫健委副主任庞建仿介绍，未来宁河区各级医院将继续依托数字健共体，推进慢病管理中心的管理和建设，肩负起“健康主管责任”，为签约入组的糖尿病患者提供更加贴心、全面的健康服务，同时归纳总结经验，探索并推动慢病领域其他病种的健康管理模式建立，全力打造“健康宁河”。
“不听话”患者成了“降糖榜样”
“当初，张大爷您可是最不听话的患者，现在您都成了降糖榜样了……”17日一早，68岁的张大爷就应约来到芦台医院慢病管理中心进行健康检查，看到张大爷气色不错，健管师李琰笑着跟他开起了玩笑。张大爷一脸真诚地回应说，“嗨呀，这不多亏了咱们的这个责任制嘛，不然我哪能控制得这么好去呢……”
张大爷告诉记者，50多岁时，他患上了糖尿病，起初他还没太当回事，也没有严格忌口，直到身体没劲儿，多吃多喝还日渐消瘦时，他才想起来医生开的药。可吃完药有所缓解后，他就又把病情抛到了脑后，再难受起来，就拿着药盒去医院开同样的药，一个方子吃好几年不换，有时一天忙的事儿多，还会把吃药的事儿给忘了。
“我那会空腹血糖12mmol/L，餐后两小时血糖16mmol/L。我生气，就想着吃药也控制不到正常水平，天天吃有啥意义。”自从去年8月签约入组后，张大爷的健康就被专业的医护团队“管理”了起来，现在，他的空腹血糖能够维持在7-8mmol/L，餐后2小时血糖9-10mmol/L，前段时间刚化验的糖化血红蛋白已经降到了7.3%。
去年7月开始，宁河区内，包括芦台医院、潘庄医院、中医医院、区医院在内的10余家医疗卫生机构，纷纷升级，成为糖尿病门特患者的健康主管机构。
糖尿病门特患者在了解政策变化后，该医保定点医疗机构将由糖尿病门特患者选定的定点治疗机构，升级为糖尿病门特患者的健康主管机构。升级后，由该健康主管机构统筹负责，向糖尿病门特患者提供糖尿病相关的健康教育、病情监测、并发症筛查、诊疗用药以及转诊等健康管理服务。而这就是张大爷要感谢的“责任制”。
被患者称赞的“慢病服务”
说起健康主管责任制，在潘庄医院签约入组的糖尿病门特患者刘凤岭（化名）阿姨连连称赞。
去年7月，刘阿姨接到了潘庄医院健管师的电话，说是要给糖尿病门特患者签约，她认为是噱头，都没听完对方的话，就挂断了，“后来又给我打了几次，这个耐心劲儿，打动了我。”半个月后，她终于在潘庄医院签约入组。
签约现场，健管师为她做了一次糖尿病病情综合评估，建立了个人慢病健康档案、测了指尖血糖，做了视网膜病变筛查、神经病变筛查，健管师给了她健康指导……
“我之前都去大医院看，有的大医院都没有眼底相机这类设备，没想到家门口的小医院就有这些检查设备，还是挺惊喜的。”刘阿姨笑着说，“那次是我第一次那么系统的了解自己的情况，也是第一次特别认真的听健康指导。”
签约后，刘大姨被请进了糖友管理群，开始享受由医生、健康管理师等多人团队对她的健康管理服务：医护人员会对他的各项指标、用药情况等进行定时回访；主管医师会对她的血糖、用药等情况进行跟踪管理，后续调整用药；健管师会有针对性的对她进行饮食、运动等方面的指导……
在医生和健管师的用药和健康指导下，8个月，刘大姨的空腹血糖从原来的10.8mmol/L降到了6.6mmol/L，餐后血糖从原来的11.6mmol/L，降到了8.9mmol/L。如今，她的健康档案也从红色变成了代表病情平稳的绿色，“签约入组之后，医生们的服务真是方方面面，不用我想，他们都帮我想到了，被他们管理起来后，我这血糖都比以前听话了。”
服务并非只在院内进行。作为天津市基层数字健共体成员单位，像芦台医院、潘庄医院这样的基层医院，依托宁河区域紧密型医联体模式，建立起了与上级医疗机构的转诊协作机制。
在这个模式下，如果基层医院已经无法“控制”张大爷、刘阿姨等糖友的病情，可以根据需求，由医生或健管师，为其进行预约转诊服务，转诊后，二级医院区中医院、三级医院区医院可以为患者提供连续性的治疗干预，医院之间的数据信息共享，患者不用进行重复检查，节省了不必要的开支。不仅如此，依托互联网医院平台，患者能够享受线下取药或线上复诊购药、送药到家的便利服务，能够买到此前只能在三甲医院开具的药品。
全面提升的“慢病管理水平”
从基层数字健共体建设，到2家示范级慢病管理中心、8家标准级慢病管理中心的成立，再到对糖尿病门特患者签约入组，升级成为“健康主管机构”，这两年，宁河区各级医院的慢病管理水平，得到了全面的提升。
作为潘庄医院副院长，李鸿儒是最有发言权的人之一。
2021年4月份，潘庄医院完成了数字健共体协议签约工作。同年12月，潘庄医院云药房业务正式开通，这不仅能够保障基层医院A、B类药品的供应，还能衔接二、三级医院的药品目录，患者不用跑远路，就能开到药；2022年6月，潘庄医院又以全市“糖尿病门诊特殊病按项目付费”医保工作全面开展为契机，打造了“健共体示范级慢病管理中心”，成立了糖尿病专病门诊和筛查室，配备眼底相机与糖尿病足感神经检查设备，定期为签约患者进行视网膜病变和周围神经病变检查，帮助糖友们尽早发现糖尿病合并症，达到早发现早治疗的目的；与此同时，潘庄医院落实“健康主管责任制”，升级成为糖尿病门特患者的健康主管机构，为签约入组的糖尿病门特患者们，提供了更加全面的指导和服务……
“到2023年1月份，我们医院慢病管理中心已管理糖尿病门特558人。视网膜病变和周围神经病变筛查100余人次。”李鸿儒说，患者获得更好服务的同时，糖尿病门特按人头总额付费的“健康主管责任制”，还调动了医生们的积极性，提升了患者就医满意度，患者用药得到进一步保障，促进医院为患者服务再不断提升，形成了良性循环。
“积极推动数字健共体建设是我们今年的二十项民心工程之一。”宁河区卫建委副主任庞建仿说，截至目前，宁河区糖尿病门特管理达到5500人以上，规范管理率达到90%以上，医保资金使用得到进一步优化。
3月14日，宁河区政府发布成立紧密型医联体管理委员会实施方案的通知，该管委会将统筹协调全区医联体规划建设、投入保障、制度保障、考核监管等重大事项，“这对医改工作、数字健共体的建设，起到了巨大的推动作用”，庞建仿说，今年，宁河区将重点推进医改及卫生健康事业高质量发展，为百姓身心健康谋福祉，提升群众满意度，增强人民幸福感、安全感、获得感。
本文来源：津云
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王皓琳_tj221
