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为签约糖友担起“健康责任” 宁河各级医院“慢病服务水平”有望全面升级

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3月17日,一场数字健共体建设工作推动会在宁河区卫健委会议室召开。推动数字健共体建设,提升慢病服务水平,是宁河区2023年20项民心工程之一。

慢病管理,在国内外医疗领域都是一个难题。去年6月,天津市开始在全市范围内推行糖尿病门特患者“健康主管责任制”后,宁河区内的10家基层医疗卫生机构围绕慢病管理中心建设,成为糖尿病门特患者的健康主管机构,医生团队主动定期为签约入组的糖尿病门特患者进行健康指导、病情监测、并发症筛查等服务,“健康”被专业团队管起来后,签约患者们血糖日趋平稳,就医获得感大幅提升。


宁河区卫健委副主任庞建仿介绍,未来宁河区各级医院将继续依托数字健共体,推进慢病管理中心的管理和建设,肩负起“健康主管责任”,为签约入组的糖尿病患者提供更加贴心、全面的健康服务,同时归纳总结经验,探索并推动慢病领域其他病种的健康管理模式建立,全力打造“健康宁河”。

“不听话”患者成了“降糖榜样”

“当初,张大爷您可是最不听话的患者,现在您都成了降糖榜样了……”17日一早,68岁的张大爷就应约来到芦台医院慢病管理中心进行健康检查,看到张大爷气色不错,健管师李琰笑着跟他开起了玩笑。张大爷一脸真诚地回应说,“嗨呀,这不多亏了咱们的这个责任制嘛,不然我哪能控制得这么好去呢……”

张大爷告诉记者,50多岁时,他患上了糖尿病,起初他还没太当回事,也没有严格忌口,直到身体没劲儿,多吃多喝还日渐消瘦时,他才想起来医生开的药。可吃完药有所缓解后,他就又把病情抛到了脑后,再难受起来,就拿着药盒去医院开同样的药,一个方子吃好几年不换,有时一天忙的事儿多,还会把吃药的事儿给忘了。

“我那会空腹血糖12mmol/L,餐后两小时血糖16mmol/L。我生气,就想着吃药也控制不到正常水平,天天吃有啥意义。”自从去年8月签约入组后,张大爷的健康就被专业的医护团队“管理”了起来,现在,他的空腹血糖能够维持在7-8mmol/L,餐后2小时血糖9-10mmol/L,前段时间刚化验的糖化血红蛋白已经降到了7.3%。


去年7月开始,宁河区内,包括芦台医院、潘庄医院、中医医院、区医院在内的10余家医疗卫生机构,纷纷升级,成为糖尿病门特患者的健康主管机构。

糖尿病门特患者在了解政策变化后,该医保定点医疗机构将由糖尿病门特患者选定的定点治疗机构,升级为糖尿病门特患者的健康主管机构。升级后,由该健康主管机构统筹负责,向糖尿病门特患者提供糖尿病相关的健康教育、病情监测、并发症筛查、诊疗用药以及转诊等健康管理服务。而这就是张大爷要感谢的“责任制”。

被患者称赞的“慢病服务”

说起健康主管责任制,在潘庄医院签约入组的糖尿病门特患者刘凤岭(化名)阿姨连连称赞。

去年7月,刘阿姨接到了潘庄医院健管师的电话,说是要给糖尿病门特患者签约,她认为是噱头,都没听完对方的话,就挂断了,“后来又给我打了几次,这个耐心劲儿,打动了我。”半个月后,她终于在潘庄医院签约入组。

签约现场,健管师为她做了一次糖尿病病情综合评估,建立了个人慢病健康档案、测了指尖血糖,做了视网膜病变筛查、神经病变筛查,健管师给了她健康指导……

“我之前都去大医院看,有的大医院都没有眼底相机这类设备,没想到家门口的小医院就有这些检查设备,还是挺惊喜的。”刘阿姨笑着说,“那次是我第一次那么系统的了解自己的情况,也是第一次特别认真的听健康指导。”


签约后,刘大姨被请进了糖友管理群,开始享受由医生、健康管理师等多人团队对她的健康管理服务:医护人员会对他的各项指标、用药情况等进行定时回访;主管医师会对她的血糖、用药等情况进行跟踪管理,后续调整用药;健管师会有针对性的对她进行饮食、运动等方面的指导……

在医生和健管师的用药和健康指导下,8个月,刘大姨的空腹血糖从原来的10.8mmol/L降到了6.6mmol/L,餐后血糖从原来的11.6mmol/L,降到了8.9mmol/L。如今,她的健康档案也从红色变成了代表病情平稳的绿色,“签约入组之后,医生们的服务真是方方面面,不用我想,他们都帮我想到了,被他们管理起来后,我这血糖都比以前听话了。”

服务并非只在院内进行。作为天津市基层数字健共体成员单位,像芦台医院、潘庄医院这样的基层医院,依托宁河区域紧密型医联体模式,建立起了与上级医疗机构的转诊协作机制。

在这个模式下,如果基层医院已经无法“控制”张大爷、刘阿姨等糖友的病情,可以根据需求,由医生或健管师,为其进行预约转诊服务,转诊后,二级医院区中医院、三级医院区医院可以为患者提供连续性的治疗干预,医院之间的数据信息共享,患者不用进行重复检查,节省了不必要的开支。不仅如此,依托互联网医院平台,患者能够享受线下取药或线上复诊购药、送药到家的便利服务,能够买到此前只能在三甲医院开具的药品。

全面提升的“慢病管理水平”

从基层数字健共体建设,到2家示范级慢病管理中心、8家标准级慢病管理中心的成立,再到对糖尿病门特患者签约入组,升级成为“健康主管机构”,这两年,宁河区各级医院的慢病管理水平,得到了全面的提升。

作为潘庄医院副院长,李鸿儒是最有发言权的人之一。

2021年4月份,潘庄医院完成了数字健共体协议签约工作。同年12月,潘庄医院云药房业务正式开通,这不仅能够保障基层医院A、B类药品的供应,还能衔接二、三级医院的药品目录,患者不用跑远路,就能开到药;2022年6月,潘庄医院又以全市“糖尿病门诊特殊病按项目付费”医保工作全面开展为契机,打造了“健共体示范级慢病管理中心”,成立了糖尿病专病门诊和筛查室,配备眼底相机与糖尿病足感神经检查设备,定期为签约患者进行视网膜病变和周围神经病变检查,帮助糖友们尽早发现糖尿病合并症,达到早发现早治疗的目的;与此同时,潘庄医院落实“健康主管责任制”,升级成为糖尿病门特患者的健康主管机构,为签约入组的糖尿病门特患者们,提供了更加全面的指导和服务……

“到2023年1月份,我们医院慢病管理中心已管理糖尿病门特558人。视网膜病变和周围神经病变筛查100余人次。”李鸿儒说,患者获得更好服务的同时,糖尿病门特按人头总额付费的“健康主管责任制”,还调动了医生们的积极性,提升了患者就医满意度,患者用药得到进一步保障,促进医院为患者服务再不断提升,形成了良性循环。

“积极推动数字健共体建设是我们今年的二十项民心工程之一。”宁河区卫建委副主任庞建仿说,截至目前,宁河区糖尿病门特管理达到5500人以上,规范管理率达到90%以上,医保资金使用得到进一步优化。

3月14日,宁河区政府发布成立紧密型医联体管理委员会实施方案的通知,该管委会将统筹协调全区医联体规划建设、投入保障、制度保障、考核监管等重大事项,“这对医改工作、数字健共体的建设,起到了巨大的推动作用”,庞建仿说,今年,宁河区将重点推进医改及卫生健康事业高质量发展,为百姓身心健康谋福祉,提升群众满意度,增强人民幸福感、安全感、获得感。

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