【健康科普】关于“肩袖分层撕裂”，一文全掌握

肩袖损伤是造成肩痛的主要原因之一，其中肩袖分层损伤是肩袖损伤的一种常见类型，根据相关研究，在肩袖撕裂的类型中，分层撕裂占据的比例可以达到30%到80%之间，损伤会引起周围炎性渗出及粘连，因此症状以肩关节周围疼痛为主。那么，肩袖分层撕裂要如何诊治呢？本文就来详细说一说。

肩袖分层撕裂的概念

2001年，学者Sonnabend提出肩袖分层撕裂的概念，文章发表于JSES，他认为肩袖分层撕裂是一种水平的一个部分的一个劈裂。

导致损伤的病因

肩袖分层撕裂是肩关节损伤的常见类型，主要由内、外在两种因素造成。

（一）内在因素

衰老导致的组织学退变和血管变化引起的组织退变。

（1）有学者指出距冈上肌止点1cm处存在一片乏血管区域，认为此区域血供相对较少，这是导致肩袖退化并发生撕裂的主要原因。

（2）一些学者通过实验分析人体肩袖的关节侧和滑囊侧的应力分布，分别测量肩关节在外展30º、90º、135º的条件下关节侧与滑囊侧的应力分布及变化，结果表明当肩关节外展30º时，关节侧应力最大。外展至135º滑囊侧应力最大。从此得出在日常生活中肩关节反复的外展内收，在此过程中应力不断的波动，剪切力不断变化，同时这种不同层面的剪切力也导致了肌腱内分层。

（二）外在因素

主要包括外伤及肩关节撞击。

有学者通过研究首次提出肩峰撞击是肩袖损伤的一大病因，他们认为肩峰前三分之一的撞击是95%肩袖损伤的主要病因。

损伤的分类

学者Hey Jung Choo通过间接磁共振关节造影的方法进行研究，根据两层之间回缩程度的比较将肩袖撕裂分为两类(typeⅠ完全撕裂和typeⅡ部分撕裂)，根据破损的层次又将之分为三个亚型(a、b、c)。

临床表现

肩袖分层撕裂同全层肩袖撕裂特点相似，主要为夜间痛，静息痛及有疼痛弧，据文献报道肩袖分层撕裂较全层撕裂病人的疼痛评分更高，尤其是关节囊侧损伤。随着病情加重，也可能造成肢体功能丧失。

体格检查

肩关节周围压痛可伴有肌肉萎缩，肩关节外展活动受限伴有肌力下降，撞击试验（+），针对肩袖的不同部位也有不同的检查方法，冈上肌损伤多出现：Jobe试验（+），Hug-up试验（+）等；肩胛下肌损伤多出现：熊抱试验（+）、压腹试验（+）等，冈下肌、小圆肌损伤可见吹号手征（+）等。

影像检查

对于肩袖损伤MRI与超声检查是无创诊断的首选。MRI主要特点在于包含信息量大，可评估肩袖撕裂大小、脂肪浸润程度以及肩袖撕裂后肌肉萎缩情况及肌腱分层的改变。在诊断肩关节损伤范围方面占有优势，同时通过影像中部位的信号高低，可以对损伤肩袖的质量做出评估。

治疗方法

1.保守治疗

保守治疗包括：局部可使用膏药等外用药物治疗；口服非甾体类消炎镇痛药。

改变活动方式，在治疗开始，需要患者相对制动，并在专业康复医生指导下进行活动，针对肩关节明显疼痛患者，可进行关节内注射，并联合其他保守治疗措施以减少疼痛，待肩关节症状逐渐消失后，再加强肩袖的康复训练，更大程度的恢复肩关节活动范围，避免周围组织粘连。

2.手术治疗

保守治疗3-6个月效果不佳或活动要求较高的患者推荐手术治疗。现阶段主张对损伤厚度小于冈上肌腱厚度50%时可采用肩关节镜下肩袖损伤清理术，若损伤>50%时，常采用肩关节镜下肌腱缝合术。

肩袖分层撕裂的手术治疗方案

肩袖分层撕裂的修复手术治疗，根据其分层肩袖的生物力学特点也分为分层修复和全层修复。

全关节镜下肩袖撕裂修复逐渐成为肩袖撕裂诊疗的金标准，优点包括皮肤切口小、软组织损伤少、手术视野清晰、术后粘连少、住院时间短以及术后可早期行康复训练等。随着关节镜器械的完善以及诊疗操作技术的日益成熟，全关节镜下修补肩袖分层撕裂得到快速发展。根据对其组织学及生物力学的深入研究，提出了双排锚钉固定、缝线桥固定等方式，且缝合方面又分为分层缝合和全层缝合。

01.全关节镜下全层缝合

目前临床对于肩袖分层撕裂，无论是行双排固定还是缝线桥固定，仍以全层缝合为主，可获得较好的疗效。Park等纳入的36例肩袖撕裂患者中，肩袖分层撕裂的发生率为58.3%，手术均使用双排锚钉全层缝合修复肩袖分层撕裂，患者术后疼痛和功能均获得明显改善，且全层缝合能够减少双侧结构之间的剪切力，促进肩袖更好的愈合。

02.全关节镜下分层缝合

关节镜下分层缝合通过分别单独固定肩袖的滑囊侧和关节侧止点，符合肩袖原解剖结构，更有利于肩袖撕裂的愈合。因此，为了恢复肩袖足印区的解剖结构和满足不同层次的张力需要，关节镜下分层缝合在临床中的应用越来越多。Sugaya等研究中提到肩袖分层撕裂的关节侧起源于冈下肌后侧的斜行纤维，比起源于冈上肌与冈下肌联合的横行纤维关节侧更厚，且关节侧收缩张力更大，因此分层缝合能获得更好的结构稳定和功能恢复。Mochizuki等的研究提出肩袖分层撕裂的两层结构中，关节侧主要由关节囊组成，其止点在大结节内侧，修复方向应由内向外；滑囊侧主要由冈下肌组成，其止点在大结节前方，修复方向应由后内向前外，因此对于肩袖分层撕裂应采用分层缝合。

为了单纯比较一体化全层缝合和分层缝合的疗效差别，Hiroyuki在2018年发表在关节性杂志的文章中将一体化缝合和分层缝合做比较，通过这一系列对比研究，两种缝合方法在关节评分和疼痛评分上无显著性差异。

小结

①肩袖各层组织间不同的解剖及生物力学特性是分层撕裂的基础。

②修复前清理层间的滑膜样组织可提高愈合率。

③良好的骨床准备是手术成功的关键因素之一。

④需要首先评估每层撕裂的方向，找到复位的关键点。

⑤关节层和滑囊层应该分别修复到各自的止点口修复关节层的缝线不宜打结过多，以免影响愈合 。

3.生物治疗

富血小板血浆是一种修复损伤的制剂，因制备简单，疗效显著，现被广泛使用。根据相关研究显示富血小板血浆可以减轻损伤处炎症反应，加快修复。肩袖损伤修复分为炎症期、修复期、重塑期三个过程，是通过自分泌和旁分泌释放许多生长因子促进细胞增殖修复，富血小板血浆可以释放修复所需的因子，从而影响整个过程。

▲超声引导下针对患者肩袖分层损伤的部位行精准PRP注射

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